Beitrittserklärung:

Name, Vorname:  ______________________________
Straße:  ______________________________________
PLZ, Wohnort:  ________________________________
Geb.-Datum:  _________
Ich trete dem Deutschen Roten Kreuz, Ortsverein Lutter e.V. ab dem
_____________________ als förderndes Mitglied bei und bin bereit, folgenden
Jahresbeitrag zu entrichten:

(  )18 Euro (  )24 Euro (  )36 Euro (  ) ___ Euro
(Bitte ankreuzen bzw. eintragen)

Die Beitragszahlung erfolgt jährlich per
(  )Lastschrift (  )Dauerauftrag

Ich ermächtige den DRK-Ortsverein Lutter e.V, bis auf Widerruf meinen Mitgliedsbeitrag mittels Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.

Konto-Nr.:   _____________________________
Bankleitzahl:  ____________________________
Geldinstitut:  ____________________________

____________________, den _____________20___


_____________________________________ (Unterschrift)

Als DRK-Mitglied sind Sie automatisch – ohne Mehrkosten – im Inlands-
Rückholdienst versichert! Bei Transportfähigkeit und ärztlicher Bescheinigung
werden Sie vom Krankenhaus am Aufenthaltsort in ein heimatnahes Krankenhaus
gebracht.





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